2025年，昆明市医疗保障局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习贯彻党的二十大和二十届历次全会精神，认真贯彻落实市委、市政府工作部署，稳中求进、深化改革，持续完善医保制度体系，提升保障水平，基金运行安全稳健、管理服务提质增效，推动了医疗保障事业高质量发展再上新台阶。

一、 基本医疗保险运行安全稳健，医疗保障效能持续释放

（一）城镇职工基本医疗保险

1. 参保人数。2025年底，职工医保参保206.32万人，在职职工156.95万人，退休人员49.37万人，在职退休比为3.18。全市参加生育保险148.32万人。

企业、机关事业、灵活就业及其他人员参保人数（包括在职职工和退休人员）分别达159.54万人、26.74万人、20.04 万人。职工医保统账结合和单建统筹参保人员分别达200.97万人、5.35万人。

2. 基金收支。2025年，职工医保基金（含生育保险）收入135.53亿元，基金（含生育保险）支出102.73亿元。2025年职工医保统筹基金（含生育保险）收入96.97亿元，统筹基金（含生育保险）支出66.22亿元。2025年职工医保个人账户收入38.56亿元，个人账户支出36.51亿元。

3. 待遇享受。2025年职工医保参保人员待遇享受1352.54万人次，其中普通门急诊938.07万人次，门诊慢特病367.08万人次，住院47.39万人次。此外享受药店购药1794.69万人次。

2025年，职工医保参保人员次均住院费用为9511元，其中三级、二级、一级及以下医疗机构（含未定级）的次均住院费用分别为11589元、5475元、2462元。平均住院天数8.0天，其中三级、二级、一级及以下医疗机构（含未定级）的平均住院天数为8.2天，8.8天，5.0天。2025年职工医保参保人员医药总费用101.73亿元，其中，在医疗机构发生费用86亿元，在药店发生费用15.73亿元。医疗机构发生费用中，在职职工医疗费用36.4亿元，退休人员医疗费用49.6亿元。

2025年职工医保住院费用目录内基金支付比例86.92%，三级、二级、一级及以下医疗机构支付比例分别为86.48%、89.59%、88.93%。

（二）城乡居民基本医疗保险

1．参保人数。截至2025年底，参加城乡居民基本医疗保险（以下简称居民医保）403.34万人，参保率稳定在95%以上。

2．基金收支。2025年，居民医保基金收入44.66亿元，居民医保基金支出41.19亿元。

3．待遇享受。2025年居民参保人员享受待遇901.98万人次，其中普通门急诊567.98万人次，门诊慢特病244.27万人次，住院89.73万人次。此外药店购药63.26万人次。2025年，居民医保参保人员医保次均住院费用6738元，其中，三级、二级、一级及以下医疗机构（含未定级）的次均住院费用分别为10220元、4847元、2279元。居民医保参保人员平均住院天数8.2天，其中三级、二级、一级及以下医疗机构（含未定级）的平均住院天数分别为7.6天、9.2天、7.6天。2025年居民医保参保人员医药费用78.60亿元，其中，在医疗机构发生医疗费用78.12亿元，在药店购药发生费用4867.09万元。

2025年居民医保住院费用目录内基金支付比例64.93%，三级、二级、一级及以下医疗机构支付比例分别为61.57%、69.96%、78.07%。

二、 生育保险参保规模稳步扩大，待遇保障落实到位

2025年，全市职工生育保险参保148.32万人，较2024年153.58万人减少5.26万人，同比减少3.42%。全年共有8.42万人次享受各类生育保险待遇，生育保险基金支出11.99亿元。

三、 强化医疗救助帮扶，筑牢低收入群体保障底线

2025年，全市充分发挥医疗救助兜底保障功能，落实参保资助政策，医疗救助资助参保总金额3446.40万元，资助42.37万人参加基本医疗保险，纳入监测范围的农村低收入人口参保率稳定保持在99%以上。资金保障方面，各级持续加大投入力度，2025年中央财政、省级财政、市级财政、县级财政分别安排医疗救助补助资金1.14亿元、0.20亿元、0.91亿元、0.52亿元。

四、 深化三医协同改革，推动医药医保医疗协同发展

（一）药品耗材集中采购。2025年，全市新落地执行13批次药品集中带量采购，涉及598种药品，涵盖抗感染、抗肿瘤、降血糖、降血压、降血脂、神经系统、呼吸系统、消化系统等领域；新落地执行6批次医用耗材集中带量采购，涵盖33大类耗材，涉及心内科、血管外科、耳鼻喉科、泌尿外科、检测试剂等临床领域的主要耗材。

（二）医疗服务价格改革。累计落地13批医疗服务价格项目立项指南，推动全市医疗服务价格项目规范统一。按照价格管理权限，开展3批医疗服务价格项目价格治理，调降放射检查类、检查检验类部分项目价格。

（三）医保支付方式改革。加快推进多元复合式医保支付方式改革。经过三年试点（2019—2021年）、三年行动计划（2022—2024年），目前按病种付费持续保持符合条件的统筹地区、医疗机构全覆盖。按病种付费结算出院人次占符合条件出院总人次的96.54 %，按病种付费结算医保基金占符合条件医疗机构结算住院基金的94.33 %。

五、 异地就医结算有序推进，跨域就医保障持续畅通

2025年，持续落实异地就医直接结算政策，省内、跨省异地就医服务保障能力持续增强，昆明地区（含省本级）跨省联网定点医药机构达到5553家，门诊慢特病跨省费用直接结算扩展到慢性阻塞性肺疾病、类风湿关节炎等10个病种。昆明市参保人异地就医直接结算普通门急诊、门诊慢特病、住院及药店购药（包含省内及跨省）人次为450.09万人次，其中职工395.15万人次，居民54.94万人次；省内383.13万人次，跨省66.96万人次。异地就医费用12.41亿元，职工8.87亿元，居民3.54亿元；省内7.04亿元，跨省5.37亿元。

六、 长期护理保险参保覆盖拓展，护理服务供给持续夯实

2025年，长期护理保险参保人数236.55万人，待遇享受人数2.02万人，待遇享受金额3.49亿元，提供护理服务18.63万人次。全年长护险基金收入6.00亿元，基金支出3.74亿元。现有长期护理保险定点服务机构242家，护理服务人员0.83万人。

七、 健全基金监管体系，筑牢医保基金安全防线

2025年深入推进医保基金突出问题专项整治，2025年全市共处理违法违规定点医药机构3519家，行政处罚102例，暂停医保服务25家，解除医保协议247家，移交司法机关33例，移交卫健部门395例，移交市场监管部门407例，移交纪检监察机关114例，处理违法违规参保人248人，共挽回医保基金损失13681.64万元，公开曝光违规违法案例247例，举报奖励41912.29元。印发开展医保药品耗材追溯码信息采集的工作方案,指导医药机构接口改造，建立药品费用“依码支付”结算机制。2025年底药品追溯码采集接入率定点医疗机构为98.53%、定点零售药店为100%。开展应用药品追溯码打击药品领域欺诈骗保和违法违规问题专项行动，核查异常重复结算追溯码疑点数据，紧盯倒卖医保回流药领域问题，坚决守住医保基金安全底线。

八、 赋能多方协同发展，释放医保综合效能

（一）优化医保准入机制，结合昆明市实际，制定《定点医疗机构绩效考核办法（试行）》，进一步规范服务，提质增效。

（二）优化基金结算服务，支撑定点医药机构稳健运营。2025年4月，全面推行医保基金即时结算，结算周期由30个工作日压缩至20个工作日，即时结算资金超123.38亿元，惠及定点医药机构超5900家。2025年，全市向符合条件的定点医疗机构预付医保基金3.47亿元。

（三）深化门诊共济改革，便利参保群众就医购药。持续推进职工医保门诊共济改革，拓宽个人账户共济人员与资金使用范围，将家庭共济对象拓展至近亲属。2025年，职工医保个人账户共济251.48万人次，共济使用资金4.64亿元。注：本公报中部分数据因四舍五入，总计与分项合计略有差异。