学  校

国网学籍号

年    级

姓  名

性别

省网学籍号

原在班级

休学

申请

理由

家长签字：               学生签字：           年    月    日

休学证明材料

(可将证明复印在背面或附后)

经办人签字：                   年    月    日

班主任休学

意见

                        签   字：                    年    月    日

学校

休学

意见

校长签字：              （学校公章）             年    月    日

学籍主管部门休学审核意见

                              签    章               年    月    日

休学

时间

年    月    日

复学编入班级

复学

时间

年    月    日

复学省网学籍号

学校复学意见

校长签字：        学校公章

年   月   日

学籍主管部门复学审核意见

签 章：

年   月   日